Numéro de dossier :
Date de naissance : (JJ/MM/AAAA)

Sexe : Masculin Féminin

Date de l'accident : (JJ/MM/AAAA)
Date du bilan : (JJ/MM/AAAA)

Antécédents :
Atopie
Asthme
Allergie médicamenteuse
Allergie alimentaire
Sensibilisation antérieure
Réaction AG antérieure
Nombre d'AG
Prise d'un ß bloquant
Autre :

Agents utilisés pour l'anesthésie :
Prémédication :
AntiH1
AntiH2
Corticoïdes
Autres :
Hypnotiques :
Thiopental
Propofol
Kétamine
Etomidate
Midazolam
Halogéné
Autre :
Curate :
Célocurine
Rocuronium
Atracurium
Cis-atracurium
Mivacurium
Pancurium
Vécuronium
Analgésique :
Fentanyl
Sufentanil
Alfentanil
Ramifentanil
Morphine
Nalbuphine
Anesthésique local :
Colloïdes :
Latex :
Antibiotique :
Désinfectant :
Autres :

Signes de l'accident lors de l'anesthésie

Rappel de la classification de la gravité du choc

• 1 = signes cutanés, sans altération d’une grande fonction
• 2 = atteinte multi-viscérale modérée
• 3 = atteinte multi-viscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement
• 4 = inefficacité cardio-circulatoire ou arrêt respiratoire

Cutané :

• Erythème : Aucun 1 2 3 4
• Oeudème : Aucun 1 2 3 4
• Urticaire : Aucun 1 2 3 4

Cardiovasculaires :

• Collapsus : Aucun 1 2 3 4
• Tachicardie : Aucun 1 2 3 4
• Trouble du rythme : Aucun 1 2 3 4
• Hypotension : Aucun 1 2 3 4
• Bradycardie : Aucun 1 2 3 4
• Arrêt cardiaque : Aucun 1 2 3 4

Respiratoires

• Brochonspasme : Aucun 1 2 3 4

Autres

Grade du choc:

1 2 3 4

Traitement entrepris
Remplissage vasculaire
ß2 mimétique :
Vasoconstricteur :
Autres :

Evolution du patient
Favorable d'emblée, sans passage en réanimation
Hospitalisation en réanimation
Séquelles. Type et chronologie :
Décès

Bilans réalisés

Biologique lors de l'accident

Histamine
Taux plsamatique
30'
60'
120'
240'
J2

Tryptase
Concentration sérique
30'
60'
120'
240'
J2

IgE
%
inibition : %

Autres tests

Cutané à distance
Date du bilan :
Nombre de semaine entre accident et bilan :

PT
-
+
seuil

IDR

Produit n°1 :
- + Concentration :

Produit n°2 :
- + Concentration :

Produit n°3 :
- + Concentration :

Conclusions du bilan cutané

Anaphylaxie
Curare
Hypnotique
Morphinique
Antibiotique
Bi-anahylaxie - Produits :
Latex
Colloïdes
Autre agent :

HLNS
Agent (s) :

Tests in vitro (si réalisés)

Curare 1 testé :
HLL
TAB+
Dillution : x 10^-
Seuil
TAB-

Curare 2 testé :
HLL
TAB+
Dillution : x 10^-
Seuil
TAB-

Curare 3 testé :
HLL
TAB+
Dillution : x 10^-
Seuil
TAB-

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Code 1 :
Autres antécédents :
Autres prémédication :
Autres hypnotiques :
Anesthésique local :
Colloïdes :
Latex :
Antibiotique :
Désinfectant :
Autres analgésiques :
Autres Hypnotiques :
Autres Hypnotiques :
Autres Hypnotiques :