Modifié le 10/02/2004

Tests cutanés en allergo anesthésie

F Lavaud - JM Malinovsky (CHU de Reims)

Les tests cutanés ont pour but de mettre en évidence une réaction d’hypersensibilité localisée à la peau en mettant en contact un allergène suspect et le système immunitaire présent à ce niveau.

La réaction inflammatoire observée en cas de positivité est le reflet d’une sensibilisation à cet allergène et de phénomènes d’hypersensibilité de type immédiat (médiée par les IgE), semi retardée (médiée par les complexes immuns) ou retardée-HSR (à expression cellulaire).

Les réactions anaphylactiques observées en anesthésie sont le plus souvent sous la dépendance de phénomènes IgE dépendants. Les tests cutanés utiles au diagnostic seront donc des tests à lecture immédiate, type prick-test ou IDR. Les patch-tests explorent l’HSR n’ont pas leur place dans ce bilan et ne seront pas détaillés ici.

 Principe

 Un test cutané positif signifie que le sujet présente sur les mastocytes cutanés des IgE spécifiques de l’allergène. Dans ce cas le patient est dit « sensibilisé ». Cependant une sensibilisation ne signifie pas pour autant qu’une réaction clinique de type allergique surviendra lors de l’introduction cet allergène par voie générale.

 Limites des tests cutanés

1.  La sensibilité des tests est variable selon la nature de l’allergène et sa concentration (> 95 % pour les curares). La spécificité est absolue pour les curares, la reproductibilité est de 88 %.

1.1 Des tests sont dits « faux positifs » quand la dilution de la solution testée est élevée. Cette positivité dose dépendante s'atténue ou disparaît si l’allergène est très dilué. Ceci se voit avec des allergènes toxiques, histamino libérateurs par agression directe des parois cellulaires des mastocytes.

1.2 Des faux positifs se voient aussi chez des patients porteurs de dermographisme (réaction cutanée excessive).

1.3 Des faux négatifs sont possibles :

• Interférence médicamenteuse : anti-histaminiques, anti-dépresseurs sédatifs, corticoïdes.
• Non respect d’une période réfractaire après un accident  anaphylactique aigu car les cellules cibles n’ont pas eu le temps de reconstituer leur pouvoir histamino libérateur (délai à respecter = 4 à  6 semaines)
• Peau peu réactogène (vieillard, jeune enfant) ou à pigmentation gênant la lecture (bronzage, population noire).
• Et surtout mauvaise qualité et mauvaise présentation immunologique de l’allergène. Les épitopes réactogènes doivent être démasqués ou révélés parfois par couplage à une protéine ou métabolisés, phénomène souvent difficile à reproduire pour des molécules non protéiques.

  2. Nécessité de réaliser des témoins positifs ET négatifs. Ainsi, pour qu’un test soit interprétable il faut :

2.1 Que le témoin négatif soit réellement négatif (on se sert du diluant du test, sérum physiologique, parfois sérum glycéro salin phénolé)

2.2 Que les témoins positifs (histamine 10 mg/ml et codéine 9 %) soient réellement positifs donnant papule et érythème de taille déterminées.

Conditions de réalisation

1. A distance (4 à 6 semaines) d’un accident anaphylactique

2. A distance de la prise d’anti-histaminiques

2.1 Une semaine pour la majorité d’entre eux

2.2 15 jours pour le Kétotifène

3. A distance (4 jours) d’une corticothérapie par voir générale supérieure à 15 mg / jour d’équivalent prednisone

4. A distance de la prise d’anti-dépresseurs neuroleptiques ou sédatifs (4 jours)

 En pratique

1. On débute par des prick-tests

1.1 ils sont effectués avec une aiguille spéciale, standardisée dite aiguille à prick-test (aiguille de Morrow-Brown, Allerbiopointe, Stallerpointe…), et espacés d’au moins 5 cm entre eux.

1.2 On dépose une goutte du témoin ou de la substance allergénique sur la peau du dos (préférée à l’avant-bras - consensus professionnel) et on donne un coup d’impact, perpendiculaire à la peau, ferme mais non traumatique, sans tourner, sans essuyer la goutte de l’allergène.

1.3 Les allergènes suivants seront testés par cette technique : latex standardisé (extraits Stallergènes et Allerbio, tester les 2 extraits), les myorelaxants, les hypnotiques, les morphiniques et les antibiotiques, en solution 1/10 puis purs.

1.4 Critères de positivité

1.4.1 Papule, observée 15-20 minutes après réalisation du prick, d’un diamètre moyen (grand diamètre + petit diamètre / 2) au moins égal à la moitié du diamètre de la papule des témoins positifs.

1.4.2 On relève ce diamètre et on note également la présence d’érythème et de prurit qui renforcent la positivité.

1.5  Si le prick-test est négatif :

1.5.1 On envisage un test réaliste ou un dosage d’IgE spécifiques pour le latex ou on élimine la sensibilisation à cet allergène par un test de provocation ou de réintroduction.

1.5.2 Pour les myorelaxants, les hypnotiques, les morphiniques, les antibiotiques, on réalise des IDR diluées en échelle, de la dilution la plus haute (avec du sérum physiologique) à une dilution connue définie comme seuil de  phénomènes non spécifiques d’histamino libération. Pour certains  médicaments on pourra effectuer des IDR avec le produit pur (cf. tableau)

1.5.3 L’injection est de 0,05 ml en IDR stricte. La lecture se fait à 15-20 minutes en relevant taille de la papule, érythème, prurit. Une papule de plus de 5mm associée à un érythème est considérée comme test positif.  Si le test est négatif on passe à l’IDR à la dilution immédiatement inférieure et ainsi de suite.

1.6 Incidents, accidents lors de la réalisation des tests

1.6.1 Leur incidence est < 0 .5 %.

• Le plus souvent malaise vagal, lipothymie.
• Dans de rares cas urticaires ou oedèmes laryngés, voire bronchospasmes.
• Exceptionnellement des chocs ont été rapportés par non respect des dilutions croissantes ou par effractions vasculaires.

1.6.2 En tout état de cause le patient doit être surveillé pendant ½ heure après la réalisation des tests par voie intradermiqu.

1.6.3 On doit disposer d’une trousse d’urgence à portée de mains.

1.7 Interprétation des tests

1.7.1 Un test cutané positif avec une dilution non histamino-libératrice (voir le tableau) ou un produit standardisé (cas du latex) signifie seulement une sensibilisation allergénique. Il faut faire le rapprochement avec l’histoire clinique de l’accident.

1.7.2 Un test négatif n’élimine pas obligatoirement une sensibilisation à l’allergène. Ainsi les test prédictifs sont déconseillés et n’ont aucun intérêt médical ou médico-légal, excepté pour le latex dans des groupes à risques bien définis par les RPC de la SFAR.

1.7.3 Il existe des réactions croisées entre différents agents d’une même classe pharmacologique ou de classes différentes. les réactions croisées sont explorées par des IDR :

• • Pour les myorelaxants par sensibilisation au radical ammonium quaternaire.

  • Pour les antibiotiques : les quinolones entre elles, les aminosides, les β lactamines, et le groupe des pénicillines (entre le pénicillines et dans 10 % des cas avec les céphalosporines).

  • En conséquence si on objective une sensibilisation à une substance donnée, il faut impérativement rechercher une sensibilisation aux allergènes croisés, et dans ce cas, si le test est positif, prévoir l’éviction de l’allergène.

Références

- Moneret-Vautrin D.A. Tests cutanés pour le diagnostic d’allergie aux curares. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2002 ; 21 : 97-107.

- Vervloet D., Pradal H., Castelain M. Drug allergy. Pharmacia et Upjohn ed. 1997. Uppsala

Tests cutanés aux myorelaxants

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F Lavaud - JM Malinovsky (CHU de Reims)

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Publié le: 2003-08-26 (3484 lectures)